Сердечная недостаточность

Синдром сердечной недостаточности (СН) – это состояние острого или хронического характера, возникающее из-за резкого или постепенного снижения сократительной способности сердца (миокарда).

При резком снижении развивается острый процесс, при постепенном – хронический вариант, с застойными явлениями в малом или большом круге кровообращения. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) проявляется одышкой (при последних стадиях – даже в покое и при минимальной нагрузке), формированием отеков конечностей (голеней и стоп), брюшной полости (асцит), всего тела (анасарка), синюшностью ногтей.

Острый вариант особо опасен из-за высокого риска развития отека легких, состояния кардиогенного шока, что может привести к летальному исходу.

Особенности сердечной недостаточности

Сердце – это естественный «насос» в организме человека. Одна из главных его функций – сократительная, потому что во время сокращения кровь из левого и правого желудочка выбрасывается в большой и малый круг кровообращения.

Снижение сократительной функции приводит к нарушению баланса между потребностью отдельных органов и тканей в кислороде и возможностью сердца доставить эти вещества в отдаленные органы. При этом венозный приток крови к сердцу повышается, нарастает и сила, с которой должен сократиться миокард, чтобы «вытолкнуть» повышенный объем крови.

СН часто становится следствием других заболеваний:

• клапанных нарушений (стеноз или недостаточность отдельных сердечных клапанов и сосудов);
• ишемической болезни сердца;
• кардиомиопатии;
• артериальной гипертензии.

 
В случае с артериальной гипертензией синдром нарастает постепенно, поэтому миокард левого желудочка может медленно адаптироваться, и симптомы долгое время не будут беспокоить человека. Если речь идет об остром варианте (например, инфаркт миокарда), то синдром развивается быстро (в течение нескольких часов) из-за гибели клеток миокарда.

Причины сердечной недостаточности

У 60-70% пациентов главной причиной развития патологического состояния является инфаркт миокарда и длительная ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь. При наличии сопутствующих заболеваний (например, сахарный диабет 2 типа) риск развития сердечной недостаточности возрастает.

К факторам риска развития синдрома относят те состояния, при которых СН обратима. То есть, уменьшение или устранение этих явлений ликвидирует и СН:

• эмоциональное, психологическое, физическое перенапряжение;
• нарушения ритма сердца (аритмии);
• ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) – закупорка легочной артерии тромбом;
• гипертоническая болезнь и кризы;
• ишемическая болезнь сердца, ее активное прогрессирование;
• поражение легких – пневмонии;
• острые респираторные вирусные инфекции, анемии;
• нарушение функции почек с формированием почечной недостаточности;
• гиперфункция щитовидной железы – гипертиреоз;
• вредные привычки – алкоголизм (алкоголь имеет кардиотоксическое действие);
• ожирение;
• заболевания непосредственно сердца – миокардиты, эндокардиты.

 
В группу факторов риска относится также прием кардиотоксических средств, которые способствуют задержке жидкости в организме (нестероидные противовоспалительные препараты, оральная контрацепция, кортикостероиды).

Опасны и средства, которые повышают цифры артериального давления. Внимательно также следует относиться и к инфузионной терапии в стационарах: резкое введение большого объема жидкости вызывает повышение объема циркулирующей крови и угнетение сердечной функции. Кроме того, декомпенсация может наступать и при игнорировании пациентом рекомендаций лечащего врача относительно лечения синдрома.

Классификация заболевания

В зависимости от скорости нарастания симптомов выделяют острую (ОСН) и хроническую сердечную недостаточность (ХСН). Острый процесс делится на два типа:

• левожелудочковая недостаточность (при поражении левого желудочка);
• правожелудочковая недостаточность (при поражении правого желудочка).

 
ХСН развивается постепенно и имеет несколько стадий. В медицине используется классификация Василенко-Стражеско для определения стадии состояния:

1. Начальная стадия (I) – есть неявные симптомы нарушения в сердечно-сосудистой системе, которые проявляются только при сильной физической нагрузке (одышка, слишком сильная утомляемость, сердцебиение). В состоянии покоя человек никаких патологических симптомов не замечает.
2. Выраженная стадия (II) – симптомы беспокоят в состоянии покоя, трудоспособность человека резко ограничивается. В стадии IIА гемодинамика страдает в одном из отделов сердца (левожелудочковая или правожелудочковая недостаточность). Одышка беспокоит при стандартной физической нагрузке, возникает цианоз. В стадии IIБ в процесс вовлекается и малый, и большой круг кровообращения с появлением сильных отеков, асцита (скопления жидкости в брюшной полости), интенсивной одышки.
3. Конечная стадия (III) характеризуется необратимыми нарушениями структуры и функции органов и тканей (в особенности, печени, почек, легких), стойкими нарушениями обменных процессов в организме.

 
Декомпенсация возникает на фоне появления факторов риска или отказа пациента от приема постоянной терапии. Именно поэтому важно контролировать состояние собственного здоровья и принимать препараты, назначенные врачом, на регулярной основе!

С помощью лекарственной терапии во многих случаях удается добиться компенсации состояния, то есть перехода ХСН под контроль, уменьшения выраженности симптомов. Но состояние компенсации нужно поддерживать с помощью лекарственных средств, которые выписал врач. Именно поэтому при уже выставленной ХСН необходимо регулярно и постоянно принимать препараты.

Симптомы сердечной недостаточности

ОСН становится следствием резкого ослабления функции левого или правого желудочка.

Вовлечение левого желудочка происходит на фоне гипертонической болезни, аортальных пороков, инфаркта миокарда. Если сократительная способность левого желудочка ослабевает, то повышается давление в его полости, закономерно – в полости левого предсердия, затем – в легочных венах, которые впадают в левое предсердие. Легочные вены приносят артериальную кровь из легких, поэтому повышается проницаемость сосудов в легких, жидкая часть крови «пропотевает» сквозь сосуды, развивается отек легких. Поэтому клинически недостаточность левого желудочка проявляется в виде отека легких и сердечной астмы.

Сердечная астма (стенокардия напряжения) провоцируется сильным физическим, психическим перенапряжением: человек буквально ощущает ночное удушье, сердцебиение, кашель с мокротой, которая трудно отделяется. Вынужденное положение – сидя со спущенными ногами. Сердечной астмой это состояние называют потому, что человек буквально ощущает сжатие, давление в области сердца, одновременно ему тяжело дышать.

Острая правожелудочковая недостаточность часто становится следствием ТЭЛА. Тромб, находящийся в крупных сосудах легких, провоцирует застой крови. Функция правого желудочка резко угнетается, он не способен сокращаться в должной степени, поэтому застой происходит и в правом предсердии, и в верхней, нижней полой вене, которые впадают в правое предсердие. Отсюда и возникают симптомы правожелудочковой недостаточности: клинически состояние проявляется в виде отеков ног, брюшной полости (асцит), всего тела (анасарка), пульсации шейных вен, одышки, цианоза.

Симптомы ХСН могут также развиваться как по правожелудочковому типу, так и по левожелудочковому варианту. Левожелудочковая недостаточность возникает при недостаточности митрального клапана, артериальной гипертензии. При этом человека беспокоит одышка, кашель, повышенная утомляемость.
Правожелудочковая недостаточность проявляется изменениями в большом круге кровообращения. У человека появляется боль и тяжесть в правом подреберье, отечность конечностей, асцит, анасарка.

Диагностика синдрома

Сердечная недостаточность – это состояние, которое является следствием каких-либо острых или хронических процессов в сердце и в организме. Именно поэтому все методы диагностики направляются на поиск конкретной причины развития этого синдрома.

Диагностические мероприятия проводит врач-терапевт, врач-кардиолог. На основании жалоб пациента, данных объективного осмотра (отеки, асцит, тахикардия, смещение границ сердца), сбора анамнеза доктор поставит предварительный диагноз.

Если врач подозревает развитие синдрома, то кроме стандартных методов диагностики (анализы крови – общий и биохимический, коагулограмма, анализ мочи), выполняются особые методы исследования:

• определение электролитного баланса (необходимо отследить уровень Ca2+, Na+, K+, потому что задержка некоторых ионов, например, Na+, может вызывать отеки);
• оценка газового состава крови;
• оценка кислотно-щелочного баланса;
• определение уровня креатинина, мочевины (оценка работы почек);
• исследование кардиоспецифических ферментов (к примеру, повышение уровня тропонина скажет о развитии инфаркта миокарда).

 
Из инструментальных методов диагностики используется классическая электрокардиограмма (ЭКГ) – врач обнаружит гипертрофию отделов сердца, их ишемию, аритмию. На основе ЭКГ выполняются пробы, нагрузочные тесты:

• велоэргометрия с использованием велотренажера, чтобы отследить деятельность сердца во время физической нагрузки;
• тредмил-тест – оценка резервной функции сердца.

 
К дополнительным инструментальным методам диагностики относятся:

1. ультразвуковое исследование сердца (УЗИ сердца, ЭхоКГ) – диагностика причин развития СН, ее степени (оценка фракции выброса левого желудочка), сократительной способности миокарда;
2. МРТ сердца – обнаружение ишемической болезни, пороков, изменений из-за артериальной гипертензии;
3. рентгенологическое исследование легких – поможет отследить наличие застойных явлений в малом круге кровообращения.

 
Специфический и новый метод диагностики – радиоизотопная вентрикулография, при которой врач оценивает способность миокарда к сокращению, его вместительность. Если доктор подозревает поражение внутренних органов, то назначает другие инструментальные методы (УЗИ брюшной полости и почек, УЗИ щитовидной железы и иные методы).

Лечение сердечной недостаточности

Терапия СН направлена на устранение первоочередной причины ее возникновения (например, ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь, миокардиты и так далее). Если причиной стали пороки сердца, аневризма, ситуации, когда току крови препятствуют механические факторы, то требуется хирургическое вмешательство.

При остром и хроническом варианте назначается строгий постельный режим, полный психический и физический покой, отсутствие любых нагрузок. Употребление жидкости ограничивается до поллитра в сутки, соли – не более 2 г. В качестве медикаментозной терапии используются такие группы препаратов:

• сердечные гликозиды – повышают насосную функцию миокарда, его способность к сократимости. Требуют внимательного назначения и контроля дозировки;
  ингибиторы АПФ и сартаны – используются в терапии гипертонической болезни, снижают тонус периферических сосудов и их сопротивление, что способствует повышению сердечного выброса;
• нитраты – улучшают наполнение правого и левого желудочка, применяются и при приступе стенокардии;
• диуретики – выводят лишнюю жидкость из организма, благодаря чему ликвидируются отеки;
• бета-адреноблокаторы – снижают частоту сердечных сокращений, улучшают наполнение сердца кровью, тем самым повышая сердечный выброс;
• антикоагулянты – показаны при некоторых видах аритмий с целью недопущения формирования тромбов;
• средства для улучшения метаболизма миокарда (витамины, минералы).

 
Если у пациента развилась острая левожелудочковая недостаточность (отек легких), то показана неотложная терапия: введение диуретиков, нитратов, использование препаратов для повышения сердечного выброса. В этом случае дополнительно применяется кислород. Отек легких – это неотложное состояние, которое требует немедленного вмешательства реанимационной бригады.

При развитии осложнений СН (например, асцит), выполняют лечение конкретного осложнения. При асците проводят пункцию для удаления жидкости из брюшной полости. При накоплении жидкости в плевральной полости выполняется плевральная пункция.

Прогноз и профилактика

Отдаленный прогноз каждого пациента меняется в зависимости от стадии развития СН и приверженности человека терапии, наличие фоновых заболеваний. На ранних стадиях синдром можно вывести в состояние компенсации и поддерживать этот уровень в течение длительного времени с помощью лекарственных препаратов.

Худший прогноз на III стадии хронического варианта при поражении органов-мишеней. Кроме недостаточности сердца, здесь возникает и дисфункция других органов (печени, почек), угрожающая жизни человека.

Не существует мер специфической профилактики синдрома. Неспецифическая профилактика подразумевает недопущение развития патологических состояний, которые становятся причиной нарушения функции сердца (ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь, пороки клапанов). При появлении первых признаков нарушения обязательно следует обратиться к врачу.

Чтобы «держать» в компенсированном состоянии уже имеющуюся СН, следует соблюдать принципы здорового образа жизни (отказ от алкоголя, курения), изменить рацион (ограничение соли и жидкости), добавить в ежедневный график физическую активность и обязательно принимать лекарственные средства. Важно также регулярно посещать кардиолога для оценки динамики состояния здоровья.